logo_mini2.jpg

FORMULAIRE D'ADHESION DE MEMBRES


IDENTIFICATION DE L'INSTITUTION
Nom:
Adresse:
E-Mail:
Téléphone(s):
Nombre d'années d'existence:
Type d'Institution: ONG Locale (  ) - ONG Internationale (  )
Autre (  ):
Statut Légal: Reconnue (  ) - En voie de reconnaissance (  )


CONTACTS
NOM et Prénom(s) du Responsable:
E-mail et Téléphone:
NOM et Pénom(s) de la personne contact CLIO:
E-mail et Téléphone:


DOMAINES D'ACTIVITES ET REALISATION
Domaine d'activités:
Education (  ) - Santé (  ) - Agriculture (  ) - Agroforesterie (  ) - Micro-Finances (  )
Autres:

Zones d'Intervention:


Activités les plus importantes réalisées durant l’année écoulée:



PUBLIC CIBLE
Catégories socio-économiques: Populations :
Sur-urbaine (  ) - Urbaine (  ) - Rurale (  ) - Pauvre (  ) - Revenus fables (  )
Paysans (  ) Ouvriers (  ) Commerçants (  )
Autres:
Genre :
Femmes (  ) Hommes (  )
Pourcentage de Femmes: (     ) Pourcentage d'Hommes: (     )
Age :
Enfants (  ) Jeunes (  ) Adultes (  )
Pourcentage de chaque catégorie : E (     ) - J (     ) - A (     )


CONVENTION MORALE

Quelles sont les raisons qui vous ont poussé à rejoindre le CLIO ? :


Qu’attendez-vous du CLIO ? :


Comment le CLIO pourrait-il mieux satisfaire à vos attentes ? :


Comment comptez-vous aider le CLIO à atteindre ses objectifs et à évoluer ? :

Avez-vous pris connaissance de la Charte du CLIO ?:
Oui (  )  Non (  )
Votre institution travaille-t elle dans le respect des principes du CLIO ?:
Oui (  )  Non (  )
Vous engagez-vous à vous acquitter de votre cotisation annuelle dans les délais impartis ?:
Oui (  )  Non (  )
 

Fait à:                           , le                                 


Signature de la Personne Autorisée

            





© 2007-2015 CLIO Haïti - 1, Impasse Larose, Rue Laham Mercier, Delmas 60, Port-au-Prince - (509) 37 84 52 12