CLIO 10 ans de travail collectif et de dialogue
Devenir Membre

Formulaire d'adhésion de membres

IDENTIFICATION DE L'INSTITUTION
Nom:
Adresse:
E-Mail:
Téléphone(s):
Nombre d'années d'existence:
Type d'Institution:
Statut Légal:


CONTACTS
NOM et Pénom(s) du Responsable:
E-mail et Téléphone:
NOM et Pénom(s) de la personne contact CLIO:
E-mail et Téléphone:


DOMAINES D'ACTIVITES ET REALISATION

Domaine d'activités:
Education -  Santé -  Agriculture -  Agroforesterie -  Micro-Finances 
Autres:
Zones d'Intervention:
Activités les plus importantes réalisées durant l’année écoulée:


PUBLIC CIBLE
Catégories socio-économiques: Populations :
Sur-urbaine -  Urbaine -  Rurale -  Pauvre -  Revenus faibles 
Paysans -  Ouvriers -  Commerçants 
Autres:
Genre :
Femmes -  Hommes 
Pourcentage de Femmes:  -  Pourcentage d'Hommes:
Age :
Enfants -  Jeunes -  Adultes 
Pourcentage de chaque catégorie : E  -  J  -  A


CONVENTION MORALE
Quelles sont les raisons qui vous ont poussé à rejoindre le CLIO ? :
Qu’attendez-vous du CLIO ? :
Comment le CLIO pourrait-il mieux satisfaire à vos attentes ? :
Comment comptez-vous aider le CLIO à atteindre ses objectifs et à évoluer ? :
Avez-vous pris connaissance de la Charte du CLIO ?:
Votre institution travaille-t elle dans le respect des principes du CLIO ?:
Vous engagez-vous à vous acquitter de votre cotisation annuelle dans les délais impartis ?:
 

Fait à: , le     


Signature de la Personne Autorisée


    
© 2007-2015 CLIO Haïti - 1, Impasse Larose, Rue Laham Mercier, Delmas 60, Port-au-Prince - (509) 37 84 52 12